过去,有一种声音称「给人看病不如给狗洗澡」,指出医疗服务价格长期偏低,严重挫伤医务人员的积极性。新医改以来,国家发布多个价格改革、深化医药卫生体制改革的文件,多次提及医疗服务价格改革的重要性。
2021年8月,国家医保局遴选出赣州、苏州、乐山、厦门、唐山5地,作为深化医疗服务价格改革试点城市,3年过去,有的地方已准备启动第三批价改工作,但也有已推行价改的「非试点」城市,推行两年后,按下了「暂停键」。
继2024年3月国家医保局微信公众号发布《突围!深化医疗服务价格改革试点扩面在即》后,6月,国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》中,再次强调将内蒙古、浙江、四川三省区纳入医疗服务价格改革全省(区)试点;指导5个试点城市进一步探索建立医疗服务价格新机制;推进医疗服务价格动态调整工作,经评估符合调价条件的地区及时完成调价。
我们好奇为什么上述非试点城市按下「暂停键」?与此同时,我们也想试图了解试点城市在推行医疗服务价格改革时的经验故事。此篇为第一篇,后续健康界将继续跟进几大试点城市医疗机构的价改样本。
医院收入增加、患者负担减轻
成效不错,缘何按下「暂停键」?
深度参与A地区医疗服务价格改革的专家伊鑫(化名)接到健康界的电话时,便很急切问,其他几个国家试点地区医疗服务价格改革如今推进的如何,经验能否在全国范围内推广。
A地区,在推行医疗服务价格改革的头两年,效果不错,也曾被认为是医疗服务项目的价改样本。该地区经济发达,通过医疗服务价格改革为患者减轻负担上亿元,当地医院收入也有所增加,多地医院管理层闻讯前来学习探讨经验。但在实施两年后,该地按下「暂停键」。
据了解,A地区实施医疗服务价格改革的前两年确实做得很好,原因在于,当时上级主管部门的一位处长到该地挂职,医保等多部门之间关系处理较好,如今人员调动,当地医保部门并不认可此前政策,所以之前因医疗服务价格改革应由医保给医院结算的部分资金,不给了,导致该地价改按下「暂停键」。
另一方面,据伊鑫介绍,医疗服务项目价格改革,项目调价缺乏标准,一般是医院自己上报调增调减的项目,从医院角度来看,当然调增的项目越多越好,但按照调整总量的规则,调增必须有调降,与此同时对医疗服务项目调整产生的医保费用,占医保总支出的比例也有一定规定。
当地医保部门一直希望医院上报每个医疗服务项目的成本,然后根据成本加成的方式进行价格调整,但对于医院来说,成本是「商业机密」,医保局打探成本被认为是为了控价,由此产生医院与医保的「博弈」与僵局。
此外,目前各地新项目的立项,需要各医院自行申报,没有更多参照标准。据国家医保局6月15日消息,正组织各学科专家,系统开展全国医疗服务价格项目规范整合,编制形成立项指南。下一步,将加快推进医疗服务价格项目立项指南编制印发进度,陆续出台护理类等类别立项指南,尽快形成覆盖大部分学科的立项指南。
据了解,A地区目前仍没有放弃对医院成本的核算,只是从一家医院开始逐渐拓展到一个地区的医疗机构的核算,在核算某一类项目的成本后,将继续推进医疗服务价格改革。
从5个试点城市
看医疗服务价格改革走向
首批医疗服务价格改革试点城市政策施行已近3年,有些城市已准备第三批医疗服务价格项目的调整工作。
整体来看,赣州、苏州、厦门、乐山、唐山第一轮医疗服务价格改革,总体调增项目占比较大,例如赣州首轮调价项目共424项,上调项目305项,占比72%,从金额来看,总体净上调金额3897.46万元;苏州调增项目占比95%,平均调增幅度达62.25%;厦门首轮调增167项,平均增幅27%,调降16项,平均降幅11%;2022年12月进行的573项医疗服务项目调价,调增占比94%。
根据健康界调研,目前如厦门等地实施医疗服务价格改革,项目调增部分的费用由当地医保局承担。拿厦门举例,其调降项目总金额须高于调增项目总金额的10%,也就说调增越多,调减也就越多,据厦门一所三甲医院医保办主任对健康界表示,其医院申报调增项目逻辑在于选择平时开展比较多的项目进行申报。
从5地调价涉及的项目来看,目前调增的多为技术难度较大,或之前项目价格陈旧,较低无法体现医务人员付出的项目;对于调减的项目,多为检查检验或是一些劳动重复性的项目。
例如,苏州调增项目数最多的项目类型为肌肉和骨骼系统手术,其次为消化系统手术、内分泌系统、呼吸系统和护理费。
厦门增幅最高的项目为小儿前臂神经探查吻合术(+83.3%),其次为前臂神经探查吻合术(+69.2%)和小儿肢体动静脉切开取栓术(+62.5%)。增幅前十的项目基本属于技术难度和治疗风险双高,且绝大部分均为小儿类诊疗项目。
厦门增幅最低的项目为临床操作的CT引导(+0.8%),其次为体外冲击波碎石、液基薄层细胞采集术腋臭切除术(微创术)(+1.5%)、腋臭切除术(+1.6%)。增幅较低的项目基本属于治疗难度低、技术较为成熟、标准化程度高的项目。
而厦门调减降幅最高的项目为钡灌肠大肠造影(-30%),调减幅度最低的项目为椎间盘微创消融术(-0.1%)。调减项目基本为检查检验、影像学类别。
「调增的科室开心,调减的科室当然有意见,但大方向在那儿,这就需要医院进行协调与安抚。」上述医院医保办主任对健康界解释道。例如,医疗服务价格改革后,一些医院可能出现,医生为了获得更高绩效收入宁愿做简单手术而非疑难手术的现象。由此,需要医院进行配套的绩效改革,比如疑难手术对应的绩效点数与简单手术的点数值相差较大,「对于调减的项目,为了医生心理平衡,是不是可以设置绩效不变等」。
至于临床医生关心的薪资变化,从目前5地试点城市医疗服务价格改革情况来看,似乎对医生薪酬的提升并无太多直接效果。
从调价结果来看,赣州、厦门、 乐山首轮调价总量占其上年医保基金支出(赣州、厦门)或公立医疗机构年度服务性收入总和(乐山)的比例分别仅有0.51%、0.19%、 0.95%。参考调价总量计算方式和首轮调价总量,所以未来由调价直接带动的医疗服务收入,增速或相对有限。
但医疗服务价格改革是公立医院薪酬制度改革的前提,技术服务收入达到医院总收入的40%~50%,或许才有调整薪酬的空间和能力,但据2019年数据,公立医院医疗收入结构中,技术服务收入占比28.5%。
总的来看,医疗服务价格改革不断扩围提质,也会产生「蝴蝶效应」,调结构后,改薪酬,与此同时,对检查检验、医院用药结构也有较大影响,但改革成功与否,还需要各方加强协同。
(注:伊鑫为化名)
参考资料:
[1].《医疗服务10月月报:医疗服务价格改革的进度如何?》华福证券
作者 | 罗春昊
监制 | 章北海
文/健康界
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