疑难危重病例的诊疗是医院的核心竞争力，对医院等级评审、公立医院考核、高水平建设、双中心建设乃至医保支付等均有影响。但是，部分医院管理者在疑难危重疾病的管理上，依然存在一些偏差。

偏差一：疑难=危重？

在医保支付中，我们常常将疑难危重病例混在一起，但是在实际的医疗中，疑难病例与危重病例是不同的，两者可能交叉，也可能无关。

疑难病例侧重于诊疗难度，其判断较为主观，受到医生和医疗机构认知水平和技术水平的影响。美国南加利福尼亚医学院乔人立教授曾表示，疑难病例在客观上并不存在，而是基于主观的判断。同样的疾病，二级医疗机构医生认为疑难的三甲医院医生可能只作寻常，低年资医生一筹莫展的而高年资医生易如反掌。

有的时候，也可能受限于本机构的检查检验设备，没法客观提供诊断依据，只能主观做疑似推断。可见，疾病是否疑难很难有统一的衡量标准，且还会随着知识、经验、水平和环境设施的提升而发生改变。

一般而言，诊疗水平越高，疑难的病例会越少。其重点在于明确诊断，通常可寻求同科资深医生的帮助，或者组织院内甚至院外的疑难病例会诊。

危重病例侧重于严重程度，其判断较为客观，诊治不及时可能会危及患者的生命安全。危重病例治疗难度大，一般涉及到抢救，对及时性要求高，通常需要医生、护士、麻醉等多学科辅助完成。

偏差二：是否有统一目录？

目前，国家有四级手术目录、三级手术目录、日间手术目录等，但是针对诊断，却没有发布疑难疾病目录和危重疾病目录。

疑难疾病目录无法统一，是因为其认定与医疗机构和医生个人的诊疗能力有关，个体差异较大，国家卫健委在《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》也只给出了疑难疾病范围--「没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等」。

而危重疾病目录虽然受主观因素的影响较小，但是客观制定上存在困难，国家也只是规定「医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等」。

偏差三：CMI值高代表疑难危重病例多？

CMI为疾病组合指数，最早是出现在卫健版DRG之中，用于评价疾病的诊疗难度，并且在国家公立医院绩效考核评价中，也用这个指标来校正医疗服务收入占医疗收入比例、次均住院费用、抗菌药物使用强度等指标。后来，随着DRG/DIP支付方式改革的进行，CMI这个指标也出现在医保支付之中。

但值得注意的是，CMI虽然能体现疾病诊疗难度，但是并不能等同于疾病诊疗难度，如果只盯着CMI（特别是医保CMI）来提升难度水平，可能会事与愿违。

这是因为，从CMI的计算来源来说，这个指标是根据费用计算出来的，费用与疾病疑难危重程度并不能直接画等号。比如骨科，由于耗材昂贵，所以病组/种的权重/分值比儿科的高，自然该科的CMI也比儿科的高，但这并不能说明骨科医治的疾病就比儿科的严重。

如果一味强调CMI，可能会导致儿科等内科科室萎缩。目前，确实已经出现内、妇、儿科室萎缩而外科扩张的现象。CMI不能做跨学科的对比，自然不能仅凭数值的大小来判断诊治的难度系数。

某医院儿科和骨科CMI对比图

此外，从数据来讲，我们要承认我们的医疗数据并不十分准确，一来是医疗服务价格调整缓慢，有些老项目几年几十年都一样，与现在的物价水平相差很远，而新项目的价格基本符合现在的物价水平，在这样的情况下，医疗费用本身的说服力有限；

二来，我们的分组数据依赖首页的填写，但遗憾的是，诊断和手术操作的准确性并不像我们想象中的那么高，主观上低码高编、高码低编，非主观的遗漏、急慢性不分、具体部位不明等问题层出不穷，这对于分组结果的科学性影响比较大；

三来，从结果来看，确实出现了一些例如分值倒挂、分组过粗等与临床诊治难度矛盾的情况，比如某地区「OC15阴道分娩伴手术操作，不伴并发症或合并症」的权重仅为0.4088，而「OR19阴道分娩」没有手术操作的权重却高达0.4233。

危重疾病管理只看CMI可能会带来错误的决策。不过，国家医保局7月份公布的DRG/DIP2.0版本，通过采用最新的数据、组织全国30多名编码专家进行校验、细化病组、引用麻醉风险分级等措施，分组的准确性和科学性显著提高，CMI值参考性也变得更强。但笔者仍建议管理者在参考时，也要同步考虑其他指标，综合决策。

上述对于疑难危重病例认知的误区，也提示我们要做好以下几点：

1、疑难病例和危重病例分开管理

疑难病例管理强调动态和提升，危重病例管理侧重同质和安全。疑难病例的认定由于受到自我认知和水平的影响，个体差异大，需要通过持续实践来积累经验、提升医疗技术和水平，将疑难的变为常见的，这是一个不断提升和动态变化的过程。管理者应看重纵向上的自我对比指标，鼓励进步。

危重病例受到患者自身疾病的影响，需要的是一整套保障患者安全的管理流程和操作手册。医院要完善抢救制度、多学科会诊制度、应急预案、应急操作流程等制度的建设和落实，各科要制定自己的危重疾病诊断指引和治疗操作手册。管理者应看重制度落实与执行情况。

2、个性化制定疑难疾病目录

针对疑难病例，各专科对本专科的疑难病例目录进行记录、分析和调整，科内做案例分享，科室也定期盘点疑难疾病；各位医生要根据实际情况，制定自己的疑难目录，形成指导手册，动态调整。

值得注意的是，在院级层面，有的医院认为由于个体差异大，医院统一制定目录实用性可能并不强；而有的医院认为有必要根据各科上报的疑难疾病目录，汇总评审后形成院级目录进行管理，如西京医院就由医务牵头，形成含29个科室1396个病种的《西京医院疑难复杂疾病目录》。

3、院科两级制定危重疾病目录

针对危重疾病，在院级层面，简洁版是形成抢救范围而没有具体目录，比如各种原因所致的昏迷、休克，各种原因所致的呼吸、心跳骤停，严重水、电解质及酸碱平衡紊乱，各种原因所致的严重心力衰竭心肌缺血及心律失常（全心衰、阿斯综合征）等；复杂版则制定详细的疾病名称目录和危重界定标准，如西京医院含1078个病种的《西京医院病危病重疾病目录及界定标准》。

在科级层面，各科室需要制定自己的判断依据和危重疾病目录，针对危重患者，可做颜色标识和处理预案，确保患者的安全。

比如某医院产科急危重病包含羊水栓塞、各种原因所致的失血性休克（宫外孕、产前或产后大出血等）、各种原因不明的急腹症、胎儿宫内窘迫、胎膜早破或脐带脱垂、产科DIC等。对年龄≥40岁，BMI≥28，评估后有危及孕妇生命的合并症并发症的高危孕产妇，做红色标识，且要作为高危专案进行管理，在24小时内通过网络上报到妇幼保健机构。

4、优化数据统计

只采取CMI一个指标不太妥当，有更好的数据统计方式来反映医院的疑难危重救治情况。

比如四川省对病案首页进行改造，增加了「住院期间是否告病危或病重」这个条目，根据这个可以直接抓取数据，进行统计和分析。

如果没有办法通过首页数据直接统计的，可以采用其他指标配合CMI使用，比如合并症和并发症占比、三四级手术占比、抢救占比等（具体操作可见本系列文章第二篇，敬请关注）。

参考文献：

刘维等, 《分级诊疗背景下三级综合医院疑难危重疾病目录制定实践探索》,中国医院[J],2018年,(3)

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作者 | 周益萍 监制 | 郑宇钧‍

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