自DRG/DIP推行以来,成效显著,也不乏有「医院亏损」、「医生成会计」的言论。不止是一些临床医生不很了解DRG/DIP新型支付方式,甚至有医院的管理层也很难详细说出两者的区别。
2023年11月举办的第二届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会上,参会的一位来自三甲医院的处长问邻座,DRG和DIP到底有什么区别,恰巧被研究政策的专家听到,随后就有了专家在演讲DIP主题时,专门解释了一遍DRG与DIP的区别。
2024年是DRG/DIP支付方式改革三年行动计划收官之年。今年医保局动作频频,国家医保局官方公众号转变发文风格,在2024年4月连续发表五篇关于DRG/DIP改革的科普/辟谣文章。
同月,国家医保局连续四天召开五场支付方式改革的座谈会,48名与会人员来自不同地区、不同等级医院的医院管理者、医保办主任、临床一线的医生、护师、药师等。
2024年5月7日,国家医保局组织医保总额预算专题座谈,会议对《关于印发按病组(DRG)付费分组方案2.0版本和按病种分值(DIP)付费病种目录库2.0版本的通知(征求意见稿)》实施提出意见和建议。第二届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会,以及2024年5月14日在广东召开的第四届全国按病种付费(DIP)实施研讨暨培训会上,与会专家均对DIP2.0版做了相关阐述。
DIP2.0版本呼之欲出。
核心病种9520组
地方可开展日间手术病种等探索
回到本文开篇的问题,DRG与DIP有什么区别?相关政策研究专家解释道,主要是付费单元、病种组合的颗粒度的区别。一个是人为方法分组,一个是通过大数据聚类方法形成分组;一个分组粗、一个分组细。
那么,DIP2.0版将有哪些调整?
2024年5月于广东举办的第四届全国按病种付费(DIP)实施研讨暨培训会上,中国卫生经济学会副会长、国家医保研究院副院长应亚珍对DIP付费病种目录库2.0版调整情况进行简要分析解读。
从分组数量来看,DIP1.0版的病种目录库核心病种近11553组,综合病种2499种;DIP2.0版国家核心病种9520组,包括:保守治疗组3209组;相关手术操作6311组(仅包含「主要操作」的5211组;包含「主要操作+相关操作」的1100组)。
从数据库的参考上,DIP1.0版使用的是早些年的历史数据,DIP2.0版本主要采集的是2020-2022年职工医保、城镇居民医保全部出院病例。且DIP2.0版本数据更广,共收集历史医保结算清单/病案首页近5000万例,覆盖91个城市近1.5万家医疗机构。
从病种目录库成组逻辑来看,DIP2.0版本相比1.0版本,在成组逻辑上进行微调。主要在以下四个方面:
1、对手术操作的界定。
DIP国家病种目录库1.0版是基于历史病案首页数据进行聚类组合,病案首页没有主要手术标记。所以目录库1.0版是对所有手术操作的组合聚类。医保结算清单明确了主要手术操作的定义,因此,在DIP国家病种目录2.0版中,采用「主要诊断+主要手术操作+相关手术操作」进行聚合。
2、依据资源消耗对相关手术操作进行遴选。
在DIP2.0版的目录形成过程中,在对诊断+手术操作进行「随机」组合的基础上,加入了资源消耗的判断。即考虑相关手术操作是否作为成组依据,如引起资源消耗显著增加(如次均费用增幅10%以上)的独立成组。
3、三级目录结构仍采用自下而上的聚合逻辑:三级目录(核心病种)--二级目录--一级目录--主索引。
4、历史病例+临床实际:以历史病例聚合测算为基础,结合临床实际变化予以调整。
除了国家已有的DIP病种目录库2.0版,地方可按照自己的管理条件开展基层病种、中医优势病种、日间手术病种的探索。
DIP1.0版本推行几年,有的地方还未完全覆盖,缘何又要调整?
一方面,DIP1.0版使用的历史数据数据质量不够高,而DIP2.0版数据更广、更深,质量也更高;另一方面,各地疾病谱的变化,病种目录库也应跟随调整。
除此之外,医疗技术的进步,肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等近几年新出现的操作,需在目录库体现;目录库需要更精准体现临床的资源消耗情况,DIP2.0版本增加「主要诊断+主要操作+相关操作」,将资源消耗量达到该病种10%以上的相关操作病例,单独分组。
例如,一些罕见病,有的地方可能只有几例,但如果归入综合组,则不能精准反映实际消耗,医院是亏损的。最后,国家医保局于2021年将编码升级为2.0版,医保编码的升级,病种目录库也有同步调整的必要。
医保支出总额没有减少
为什么医院就亏损了?
一些专家去医院调研,以及一些医院在进行总结年度时,曾提到医院在实行DRG付费后有亏损,甚至有的医院一年亏损5000万。
国家医保局于2024年4月发布的文章《DRG/DIP导致医院亏损?这个锅有点背不动》,引述2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析结果,全国有43.5%的三级公立医院盈余为负,而DRG/DIP实施是在2021年。
在医疗机构看来,作为收入主要来源,医保年度拨付率大多数都达不到100%,从表面来看,医疗机构自然无法理解为什么结算时,医保会少付钱。
所以在实行总额预付制的一些地区,有些医院周一三五可以开这种药;周二四可以给患者开另一种药;有的明确和患者说明每月多少号前可以开药,医保额度用完后就只能自费;还有的则是「低码高编」,主要编码填写不规范,本来一家二级医院不能做的手术,但医生不了解分组情况,硬是填上;还有一些医院根据现有的编码所对应的分值,原本患两种肿瘤的患者可以一次完成手术操作,但为了不亏钱,只能选择分开两次手术。还有因为临床对DRG/DIP不理解,或出现理解偏差而导致的种种问题。
其实,医院亏损呼声较强烈的几年,医保支出总额并未减少。
从每年公布的全国医疗保障事业发展统计公报数据来看,2021年,全国基本医疗保险(含生育保险)基金总支出24043.10亿元 ,比上年增长14.3%;2022年,全国基本医疗保险(含生育保险)基金总支出24597.24亿元 ,比上年增长2.3%;2023年,基本医疗保险基金(含生育保险)总支出28140.33亿元 ,比上年增长14.4%。
这背后,还有病种点值贬值的问题。长期从事医院成本绩效管理咨询的秦永方曾发文指出,医疗机构为获得更多医保总分值,各家医疗机构竞争激烈,进而推动住院率上升,住院患者增加,虽然提升了DRG/DIP总分值,但受区域医保住院总额预算的制约,导致DRG/DIP点值贬值。
点值贬值的原因还有很多,例如,区域医保基金外转速度变快,外转住院患者越多,区域内住院医保总额预算就会相应减少,也会引发DRG/DIP点值贬值缩水的现象,下一步,各省或许会开启本身的医保总额「保卫战」。
此外,医院对DRG/DIP点值贬值不可控。DIP1.0版本中提到数据的使用可以是该地方1~3年的数据,但一些地方偷换概念,用每一年的数据形成分组,结果导致每年变动较大。
且地方医保局预算出的点值,很多没有及时告诉当地的医疗机构,导致前期未公开某一病种的预算点值,到年底清算时,却告诉医疗机构用超了。
点值贬值情况下,医院却并不清楚某个病种点值的下降,从而导致医院认为的亏损。
实际上,伴随着按病组(DRG)付费分组方案2.0版本和按病种分值(DIP)付费病种目录库2.0版本的出台,疾病目录不断完善,分组不断精细,医院与医保更加密切沟通,情况应会有改观。
参考资料:
1、健康界官网:第二届CHS-DRG/DIP支付方式改革大会
2、第四届全国按病种付费(DIP)实施研讨暨培训会内容
3、秦永方:《「DRG/DIP费率/点值」贬值十大原因分析》
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作者 | 罗春昊
监制 | 章北海
文/健康界
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