自DRG/DIP推行以来，成效显著，也不乏有「医院亏损」、「医生成会计」的言论。不止是一些临床医生不很了解DRG/DIP新型支付方式，甚至有医院的管理层也很难详细说出两者的区别。

2023年11月举办的第二届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会上，参会的一位来自三甲医院的处长问邻座，DRG和DIP到底有什么区别，恰巧被研究政策的专家听到，随后就有了专家在演讲DIP主题时，专门解释了一遍DRG与DIP的区别。

2024年是DRG/DIP支付方式改革三年行动计划收官之年。今年医保局动作频频，国家医保局官方公众号转变发文风格，在2024年4月连续发表五篇关于DRG/DIP改革的科普/辟谣文章。

同月，国家医保局连续四天召开五场支付方式改革的座谈会，48名与会人员来自不同地区、不同等级医院的医院管理者、医保办主任、临床一线的医生、护师、药师等。

2024年5月7日，国家医保局组织医保总额预算专题座谈，会议对《关于印发按病组（DRG）付费分组方案2.0版本和按病种分值（DIP）付费病种目录库2.0版本的通知（征求意见稿）》实施提出意见和建议。第二届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会，以及2024年5月14日在广东召开的第四届全国按病种付费（DIP）实施研讨暨培训会上，与会专家均对DIP2.0版做了相关阐述。

DIP2.0版本呼之欲出。

核心病种9520组

地方可开展日间手术病种等探索

回到本文开篇的问题，DRG与DIP有什么区别？相关政策研究专家解释道，主要是付费单元、病种组合的颗粒度的区别。一个是人为方法分组，一个是通过大数据聚类方法形成分组；一个分组粗、一个分组细。

那么，DIP2.0版将有哪些调整？

2024年5月于广东举办的第四届全国按病种付费（DIP）实施研讨暨培训会上，中国卫生经济学会副会长、国家医保研究院副院长应亚珍对DIP付费病种目录库2.0版调整情况进行简要分析解读。

从分组数量来看，DIP1.0版的病种目录库核心病种近11553组，综合病种2499种；DIP2.0版国家核心病种9520组，包括：保守治疗组3209组；相关手术操作6311组（仅包含「主要操作」的5211组；包含「主要操作+相关操作」的1100组）。

从数据库的参考上，DIP1.0版使用的是早些年的历史数据，DIP2.0版本主要采集的是2020-2022年职工医保、城镇居民医保全部出院病例。且DIP2.0版本数据更广，共收集历史医保结算清单/病案首页近5000万例，覆盖91个城市近1.5万家医疗机构。

从病种目录库成组逻辑来看，DIP2.0版本相比1.0版本，在成组逻辑上进行微调。主要在以下四个方面：

1、对手术操作的界定。

DIP国家病种目录库1.0版是基于历史病案首页数据进行聚类组合，病案首页没有主要手术标记。所以目录库1.0版是对所有手术操作的组合聚类。医保结算清单明确了主要手术操作的定义，因此，在DIP国家病种目录2.0版中，采用「主要诊断+主要手术操作+相关手术操作」进行聚合。

2、依据资源消耗对相关手术操作进行遴选。

在DIP2.0版的目录形成过程中，在对诊断+手术操作进行「随机」组合的基础上，加入了资源消耗的判断。即考虑相关手术操作是否作为成组依据，如引起资源消耗显著增加（如次均费用增幅10%以上）的独立成组。

3、三级目录结构仍采用自下而上的聚合逻辑：三级目录（核心病种）--二级目录--一级目录--主索引。

4、历史病例+临床实际：以历史病例聚合测算为基础，结合临床实际变化予以调整。

除了国家已有的DIP病种目录库2.0版，地方可按照自己的管理条件开展基层病种、中医优势病种、日间手术病种的探索。

DIP1.0版本推行几年，有的地方还未完全覆盖，缘何又要调整？

一方面，DIP1.0版使用的历史数据数据质量不够高，而DIP2.0版数据更广、更深，质量也更高；另一方面，各地疾病谱的变化，病种目录库也应跟随调整。

除此之外，医疗技术的进步，肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等近几年新出现的操作，需在目录库体现；目录库需要更精准体现临床的资源消耗情况，DIP2.0版本增加「主要诊断+主要操作+相关操作」，将资源消耗量达到该病种10%以上的相关操作病例，单独分组。

例如，一些罕见病，有的地方可能只有几例，但如果归入综合组，则不能精准反映实际消耗，医院是亏损的。最后，国家医保局于2021年将编码升级为2.0版，医保编码的升级，病种目录库也有同步调整的必要。

医保支出总额没有减少

为什么医院就亏损了？

一些专家去医院调研，以及一些医院在进行总结年度时，曾提到医院在实行DRG付费后有亏损，甚至有的医院一年亏损5000万。

国家医保局于2024年4月发布的文章《DRG/DIP导致医院亏损？这个锅有点背不动》，引述2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析结果，全国有43.5%的三级公立医院盈余为负，而DRG/DIP实施是在2021年。

在医疗机构看来，作为收入主要来源，医保年度拨付率大多数都达不到100%，从表面来看，医疗机构自然无法理解为什么结算时，医保会少付钱。

所以在实行总额预付制的一些地区，有些医院周一三五可以开这种药；周二四可以给患者开另一种药；有的明确和患者说明每月多少号前可以开药，医保额度用完后就只能自费；还有的则是「低码高编」，主要编码填写不规范，本来一家二级医院不能做的手术，但医生不了解分组情况，硬是填上；还有一些医院根据现有的编码所对应的分值，原本患两种肿瘤的患者可以一次完成手术操作，但为了不亏钱，只能选择分开两次手术。还有因为临床对DRG/DIP不理解，或出现理解偏差而导致的种种问题。

其实，医院亏损呼声较强烈的几年，医保支出总额并未减少。

从每年公布的全国医疗保障事业发展统计公报数据来看，2021年，全国基本医疗保险(含生育保险)基金总支出24043.10亿元 ，比上年增长14.3%；2022年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出24597.24亿元 ，比上年增长2.3%；2023年，基本医疗保险基金（含生育保险）总支出28140.33亿元 ，比上年增长14.4%。

这背后，还有病种点值贬值的问题。长期从事医院成本绩效管理咨询的秦永方曾发文指出，医疗机构为获得更多医保总分值，各家医疗机构竞争激烈，进而推动住院率上升，住院患者增加，虽然提升了DRG/DIP总分值，但受区域医保住院总额预算的制约，导致DRG/DIP点值贬值。

点值贬值的原因还有很多，例如，区域医保基金外转速度变快，外转住院患者越多，区域内住院医保总额预算就会相应减少，也会引发DRG/DIP点值贬值缩水的现象，下一步，各省或许会开启本身的医保总额「保卫战」。

此外，医院对DRG/DIP点值贬值不可控。DIP1.0版本中提到数据的使用可以是该地方1～3年的数据，但一些地方偷换概念，用每一年的数据形成分组，结果导致每年变动较大。

且地方医保局预算出的点值，很多没有及时告诉当地的医疗机构，导致前期未公开某一病种的预算点值，到年底清算时，却告诉医疗机构用超了。

点值贬值情况下，医院却并不清楚某个病种点值的下降，从而导致医院认为的亏损。

实际上，伴随着按病组（DRG）付费分组方案2.0版本和按病种分值（DIP）付费病种目录库2.0版本的出台，疾病目录不断完善，分组不断精细，医院与医保更加密切沟通，情况应会有改观。

参考资料：

1、健康界官网：第二届CHS-DRG/DIP支付方式改革大会

2、第四届全国按病种付费（DIP）实施研讨暨培训会内容

3、秦永方：《「DRG/DIP费率/点值」贬值十大原因分析》

健康界出品，未经授权禁止转载。

若违规转载，必追究法律责任！

作者 | 罗春昊 

监制 | 章北海

文/健康界

特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“汽势号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。