重视「非计划重返手术室再手术率」这一负性指标的管理，已经成为医院管理者们的共识。

「这也是手术质量安全里最重要的数据之一，重要性可能仅次于'围术期死亡率'。」武汉一家三甲医院一位医务管理工作者对健康界说。

然而，健康界访谈多家医疗机构医务管理人员了解到，医院在如何准确定义非计划再手术、如何让医生主动上报非计划再手术、如何掌握医院在非计划再手术管理方面的数据和指标、如何落实好非计划再手术后的讨论总结等方面，存在诸多管理难点。

「虽然非计划再手术率是重要的质量安全指标，但一定要审慎将此类负性指标纳入绩效考核的体系，否则很可能会诱发违反诊疗常规的行为。」复旦大学附属中山医院医务处副处长刘盛东向健康界强调。

如何合理管理「非计划重返手术室再手术率」，从而促进手术质量安全水平提升？

过去，很多医院能自发地开展管理，但是管理较为被动，对于管理者也容易「出力不讨好」。原因在于，一是很难依靠医院现有的信息化系统来监测和掌握非计划重返手术室再手术的数据，二是当事医生由于担心可能受到的惩罚或其他后果，往往不愿意主动上报非计划再手术的情况，这也加剧了管理部门管理非计划再手术时的困难度。

为了帮助医疗机构破解这一管理难题，上海申康医院发展中心（以下简称「申康中心」）通过医疗质量安全信息监管平台，引导市级医院对非计划再次手术时的规范化管理，持续提升医院手术患者医疗安全。

重视吻合率

而非绝对值

申康中心 于两三年前就开始思考，从公立医院中观治理而言， 如何 助力 医院 更加重视和有效 管理 「 非计划再手术 」？

「我们觉得一个很好的方式，就是让这些数据能被量化或是被展示出来。」上海申康医院发展中心医疗事业部副主任侯冷晨告诉健康界，不是要做考核和横向排名，只要展示出来医院非计划再手术的数据，有一个基准点，就可以引起医院从上到下的重视。

说起来简单，但问题在于，通过信息化系统完整掌握「非计划再手术」相关数据，对于医院内部而言也是一件难以实现的事情，申康中心如何做到让市级医院愿意配合、主动上报，并且保障数据的客观性、完整性？

侯冷晨介绍，首先是解决思想层面，「担心亮出数据后会失面子、会难为情，主观上不愿意上报」的问题。

他表示，申康中心虽然一定程度上掌握上海市级医院非计划再手术相关数据，但是从管理部门角度而言，更重视的不是非计划再手术绝对值的多少，而是吻合率。

所谓吻合率，是指医院主动发现、主动上报的非计划再手术例数，和事后申康中心通过医疗质量安全信息监管平台的系统筛选出来的非计划再手术例数，两个数据的吻合程度。

具体做法是，申康中心在医疗质量安全信息监管平台里，增加了非计划再次手术模块，一是对接各家市级医院非计划再手术数据管理系统，获取实时发生、即时上报的数据；二是通过出院病例的大数据初筛，反馈疑似非计划再手术病例交各单位复核，开展事后数据分析。

侯冷晨表示，即便是医院非计划再次手术例数绝对值较高，但是如果主动上报例数和事后筛选吻合率够高的话，说明医院在这件事上是在积极作为的。反之，如果吻合率偏低，说明医院在此事上存在管理的缺失。

而医院只要有持续改进的管理动作，理论上非计划再手术的绝对值就会逐渐减少，避免事情往坏的方向进一步发展。

如此，管理者的目标就达成了。

把控关键节点

鼓励主动上报

如何鼓励 医院主动发现、 实时 上报 非计划再手术？需要具备一定的前提条件。

据介绍，上海市级医院先要通过信息系统接口改造，和申康中心医疗安全管理平台对接。

医院发生再次手术时，手术申请环节系统将跳出判断框，医院相关人员判断是否为非计划再次手术，并写明简要原因。

如果判断为非计划再次手术，该手术涉及的患者相关数据将实时自动上传至申康中心医疗质量安全信息监管平台。

上传的字段包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、病区床位、入院时间、入院诊断、首次手术名称、首次手术时间、再次手术名称、再次手术时间、非计划再次手术简要原因等。

主动上报有一些关键的时间节点。侯冷晨表示，首先，医生开医嘱的时候，理应写明患者是否为再次手术；其次，如果患者是第二次或第三次被推进手术室，手术室端的信息化系统也能够及时识别出，并发送提示给管理者。

「我们把这些时间点作为关键节点，也是希望在这个时间点的时候，医院相关管理人员已经能够发现，并且采取一定措施了。」他表示，而非计划再次手术一旦发生后，通常需要提级管理。

假设第一次做手术是年资较低的医生，那么第二次就需要更高级别医生上台或者在场。同时，医院层面需要组织力量，把再次手术后的风险、患者的损失降到最低。

因此，如果没有上报，就有可能是漏掉了，「管理部门就有理由怀疑医院没有采取管理措施」。

持续完善规则库提升筛选准确率

而事后通过系统对于非计划再手术的筛选，前提是具备统一的规则库、按照统一的逻辑，并且不断完善。

据了解，前期申康中心征集归纳了各医院计划性再次手术发生的原因，主要类别为双侧手术、检查术后再次手术、因患者身体状况再次手术、首次手术为再次手术做准备、植入物手术和其他等6类。

对于这些常规的择期再次手术术式，申康中心在规则库里把相关病例进行剔除，如此，相对缩小了非计划再手术筛选范围。

每月月初，系统智能筛选出上月各医院一次住院期间开展两次以上手术操作的所有病例，根据规则初步判断是否为非计划再次手术。

之后，将后端筛选出的疑似非计划再次手术，和已上报的前端数据采集结果进行比对，重点对后端筛选为疑似非计划再次手术，但前端未将其判断为非计划再次手术的进行标记。

其中，会掺杂一些特征较为隐匿的手术，系统根据已有规则，判断不出是否是非计划再手术。这时，申康中心的做法是，在系统上把这些病例反馈给医院，要求医院对于所有疑似数据进行分析判断，确认是否属于非计划再次手术，并说明原因或给出依据。

最后，所有后端采集经医院再次判断完成后的数据，将由对应学科的上海市级医院临床能力促进与提升专科联盟进行最终审定。

「在这个过程当中，随着规则库不断累积、不断完善，筛选的准确率越来越高。」侯冷晨表示，长此以往，申康中心将可以准确掌握各市级医院非计划再手术概貌。

将适时公布吻合率数据

侯冷晨向健康界介绍，如今上海主动上报非计划再手术，且吻合率还不错的市级医院，已经达到一半以上。

他表示，等数据完善到一定程度的时候，申康中心会考虑公布说吻合率，「至于绝对值，虽然申康和医院都掌握，但是不会公布，也不会予以评价」。

目前，还有大约一半医院，没有主动上报相关数据，或者上报的数据和监测的情况吻合率较差，说明在相关问题的管理上是薄弱的。

「不要觉得火包在纸里，缝缝补补也许能好，大多数情况是好不了的。」他表示，反之，一旦主动发现、主动上报，基本上会采取措施进行干预，情况也会越来越好。

与此同时，相关数据返给医院管理者后，也方便他们作为管理依据，去和临床科室的主任、医生们沟通，或采取管理措施。

「这项管理工作最终目的，是通过一定的量化数据和展示，引发医院重视并主动管理，实现对非计划再次手术的实时掌握和迅速应对，将已经发生的不良事件的影响最小化，医患管三方共同努力、持续提高医疗质量。」他再次强调。

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作者 | 刘文阳 

监制 | 章北海

文/健康界

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