2024年5月24日，国家医疗保障局公布《关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知》（下文简称《通知》），文件重新定义了「腾笼换鸟」，并称其是更深层次、高质量的「腾笼换鸟」。

「腾笼换鸟」是2009年以来医改的一个核心策略，笔者发现，新旧「腾笼换鸟」的内涵有很大的不同。

此前一天，5月23日，国家卫生健康委召开新闻发布会，介绍「推广福建三明医改经验」有关情况。

什么是「腾笼换鸟」？

腾笼换鸟最初是一种产业结构调整和产业升级策略。最早由广东省于2008年提出，是指由于土地资源、环境资源及其他资源的限制，该区域迁出或淘汰区域内低端产业，引入并发展高端产业，从而完成区域内的产业置换、产业结构调整和产业升级。

医改也有「腾笼换鸟」策略，正式阐述「腾笼换鸟」的文件是《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发(2015〕38号)，文件确定公立医院补偿机制改革路径为「通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度」。

不难发现，改革起点是「降低药耗费用」，节点是「理顺医疗服务价格」，终点是「提高医生薪酬」。

在医改语境的「腾笼换鸟」中，「笼」对社会而言是指「医药费用」，对医疗机构而言是「医疗收入」，「鸟」对医院而言指「医疗服务收入」和「药品耗材收入」，对医生而言指「阳光薪酬」和药耗「灰色收入」。

「腾笼换鸟」的实质是在控制医疗机构「医疗收入」基本不变的条件下，用「医疗服务收入」置换「药耗收入」，用「阳光薪酬」置换「灰色收入」。

笔者有多年从事卫生政策咨询和医改试点评估经验，认为「腾笼换鸟」有三重合理性：

（1）当时公立医院药品耗材占业务收入的比例在60%左右，同期经济合作与发展组织(OECD)成员国仅为33%，我国「以药养医」问题比较突出。

（2）医院医疗服务的「边际收益率」为71.80%，药品则为11.18%（依据某市21家公立医院数据），前者是后者的6倍多。

（3）「灰色收入」是有成本的，成本还不低。根据行业规则测算，在「取消加成+DRG/DIP+两个允许」条件下，1元「灰色收入」的机会成本是3元。

新旧「腾笼换鸟」有什么差别？

对患者利好

对创新型企业利好

对医生红利减少

对于深层次、高质量「腾笼换鸟」，《通知》明确「集中采购腾出的费用空间首先向人民群众释放改革红利，同时为促进体现新质生产力的新药、新诊疗项目进入临床应用腾出空间，为医疗服务价格调整创造条件」。

分析发现，新旧「腾笼换鸟」相同之处都是通过集中采购降低药品耗材采购价格，为其他改革留出费用空间，不同之处在于对腾出空间的利用，旧版「腾笼换鸟」主要用于「理顺医疗服务价格」进而「提高薪酬」，新版「腾笼换鸟」则一分为三，一是与患者分享改革红利，二是用于促进新药和新诊疗项目的应用，三是用于调整医疗服务价格。

旧版「腾笼换鸟」相当于「不换笼子，只换鸟」，新版「腾笼换鸟」则相当于「既换笼子，又换鸟，还要保证笼子总空间不变」。

不难发现，新版「腾笼换鸟」兼顾了医、患、药多个群体的利益，目标更为合理，但同时也增加了改革的复杂程度和改革推进的难度，新版「腾笼换鸟」对不同利益群体的影响如下：

（1）对患者利好。旧「腾笼换鸟」没有与患者分享改革红利的说法，在笔者接触的改革案例中，改革前后患者负担的绝对值没有下降，但是患者负担的增幅却是下降的，改革对患者也有利的，但是患者的获得感不明显。

新版「腾笼换鸟」明确提出与患者分享改革红利，患者负担的绝对值有望下降，患者的获得感有望增加。

（2）对创新企业利好。在旧「腾笼换鸟」中，医药企业是改革红利的输出方，多数医药企业面临降价、出局的压力。

在新版「腾笼换鸟」中，部分改革红利将用于促进新医药产品的应用，这对创新型企业有利，对医药行业健康发展有利。

（3）对医生红利减少。旧「腾笼换鸟」的改革红利主要用于理顺医疗服务价格进而提高薪酬，尽管如次改革进展并不顺利，医生的获得感不明显。

新版「腾笼换鸟」将改革红利一分为三，对医生而言，红利可能被稀释，改革主力军的获得感可能更难保证。

此外，除了红利可能被稀释以外，下列因素也会影响医生的获得感：

一是经过多年多批带量采购，药品价格下降的空间逐渐缩窄；

二是实施DRG/DIP后，调整医疗服务项目价格对医院当期住院业务收入影响不大。

施行新版「腾笼换鸟」

有哪些有利条件？

国家正式公开推广三明经验的标志，是原国家卫计委和财政部曾于2014年6月组织在福建三明市召开的「城市公立医院综合改革试点座谈会」。

推广「三明经验」即将年满10年，时间跨度超过了抗日战争（8年）和解放战争（3年）。

5月23日，国家卫生健康委召开新闻发布会，介绍「推广福建三明医改经验」有关情况。有关负责人在发布会上承认「推广三明医改经验面临一些堵点和难点」「存在不想学、不想干的倾向」「对于医疗服务价格改革、医保支付改革、医务人员薪酬等改革重点任务，一些地方存在畏难情绪，改革推进缓慢，没有突破性进展」。

三明医改无疑是「腾笼换鸟」的成功案例，在笔者看来，医改「三明经验」分为两个部分，一是「腾笼换鸟」调整收入结构，二是「行政力量自上而下推动」。

如前文所述，笔者认为「腾笼换鸟」是非常合理的，「三明经验」推广受阻原因可能在于过度依赖「行政力量」、过度依赖「党政首脑参与」，而医生参与改革的「内生动力」却没有被调动起来（笔者做过一些医生对医改的认知度、参与度和满意度的调研，结果不再赘述）。

在推广三明经验的初期，流行着「老大难，老大出手就不难」的说法，推广三明经验的绩效考核指标也将党政首脑挂帅列为首要考核指标，这些说法和要求说明：

（1）改革的动力是「自上而下」的，对首脑参与的依赖程度很高；

（2）改革的阻力主要来自内部，多批带量采购结果证明降低药价不需要「老大」出面。

新医改已经历时15年，新版「腾笼换鸟」所处的环境与三明医改初期相比已经发生很大变化，新版「腾笼换鸟」也面临一些有利条件，现在也是培育新版「腾笼换鸟」典型案例的有利时机。

（1）目前有两个省级党委负责人有医学背景，其中一地的卫健委负责人特别认可三明经验，采用「自上而下」方式推广三明经验的条件更成熟了。

地方首脑日理万机，是否将医改列入议事议程还有待观察，一个非医疗相关行业出身的地方首脑，要搞清医改的各种政策选项是需要时间的，笔者根据公开资料统计过，华东5个省会城市和1个直辖市的党委负责人在现有岗位的任职时间平均为10.2个月。

（2）随着取消药耗加成、DRG/DIP付费改革、薪酬改革的推进，医院医生的收益机制发生了很大变化（见下表），开展「自下而上」改革的条件也愈加成熟了。

（3）在过往「腾笼换鸟」改革中，「调整医疗服务价格」是改革成败的关键节点，是利益转换的唯一「媒介」。

而在新版「腾笼换鸟」改革中，由于DRG/DIP采取「结余留用」机制，「腾笼换鸟」对「调整医疗服务价格」的依赖程度下降，改革的部门间协调难度下降。

笔者认为，「腾笼换鸟」的关键「堵点」是「薪酬改革」，而不是「服务价格调整」。

（4）带量采购一度采取结余奖励政策，医保部门会将带量采购的红利部分奖励给医院。如果停止这种做法，改为将上述利益空间部分用于调整医疗服务价格，这将面临一个体量不小的利益空间。

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作者 | 王宏志

监制 | 郑宇钧

文/健康界

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