2024年是DRG/DIP支付方式改革三年行动计划收官之年。5月20日，甘肃省医疗保障局官网发布《关于开展2024年度全省DRG/DIP支付方式改革绩效管理工作的通知》，制定了《甘肃省定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效管理评价表》。

据健康界梳理，甘肃省共设置5个一级指标，33个二级指标，34个三级指标。其中，定性指标5个，定量指标31个。分为组织建设140分，医保结算清单质量管理120分，医疗服务能力230分，医疗质量管理110分，医疗服务效率520分。

最值得关注的是，甘肃省提出各市州可将2024年度定点医疗机构绩效评价结果与年度清算挂钩。省医保局将结合绩效评价情况，对各市州2024年度医保支付方式改革推进情况进行综合评价，评价结果与市州资金分配和年度考核等挂钩。

《通知》提出，着力聚焦3项主要工作：

一是构建甘肃省统一DRG/DIP支付方式改革病组/病种目录库；

二是开展医保结算清单数据质量源头治理；

三是开展绩效管理以及示范医院创建、建立评价与争议处理以及沟通协商机制等方面。具体而言，是畅通与定点医疗机构沟通反馈渠道，及时研究解决定点医疗机构提出的意见建议。

在下一步工作方面，《通知》就三项重点内容提出时间表：

（一）推进甘肃省统一病种目录库。

依托全省医保结算清单大数据，在国家技术标准规范框架下，构建全省统一的DRG/DIP支付方式改革本地目录库、测算统一权重/分值，力争年内使用统一目录开展月度结算，确保2024年底使用统一目录库开展年度清算。

（二）着力提升医保结算清单数据质量。

在2023年上线医保结算清单质控一期规则的基础上，2024年上线医保结算清单二期质控规则。根据线上医保结算清单质控结果，在全省范围抽取一定比例的病案，组织专家开展线下审核质控。

（三）建立完善绩效管理评价机制。

评价标准与评分办法的同与不同

此前，江苏省医疗保障局曾于2022年9月发布《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）》，规定2022年度DRG/DIP支付方式改革绩效评价共设置22项评价指标。

其中，设置核心指标5个方面19项，共100分；针对当前支付方式改革工作推进中存在的问题，设置负面清单3项，共20分（单独扣除，纳入总分排名）；各设区市可根据实际，增加个性化评价指标，共20分。核心指标及负面清单实行动态调整。

江苏省2023、2024年度未见发布文件更新指标。健康界发现，相比甘肃省，江苏省的二级指标只有19个，少了14个，且不设三级指标：

1、组织建设情况（20分），包括4项指标，即：

（1）内部管理制度；

（2）绩效分配制度；

（3）培训制度；

（4）专职人员配备。

2、医疗服务情况（20分），包括4项指标，即：

（1）费用消耗指数；

（2）时间消耗指数；

（3）覆盖DRG病组数（DIP病种数）；

（4）病例组合指数。

3、费用控制情况（30分），包括5项指标，即：

（1）参保患者住院费用自费率；

（2）参保患者均次住院费用；

（3）人次人头比；

（4）住院人次；

（5）门诊医保基金使用占比。

4、管理质量情况（20分），包括3项指标，即：

（1）结算清单完整率；

（2）结算清单准确率；

（3）特殊结算病例占比。

5、任务完成情况（10分），包括3项指标，即：

（1）病种覆盖率；

（2）入组结算率；

（3）医保基金覆盖率。

6、负面清单（20分），包括3项指标，即：

（1）低标入院、分解住院、不合理收费；

（2）高编低套、分解费用；

（3）推诿病人等情况。

健康界注意到，甘肃省这套绩效管理评估体系中有很多二级指标的赋分规则很特别，特别之处在于只有两档得分项，要不得满分，要不得一半分数，并不和具体数值或者比例挂钩。甘肃省符合这类赋分规则的二级指标，多集中在一级指标医疗服务效率下。

如二级指标费用消耗指数，甘肃省的评价标准为年度医疗机构费用消耗指数与上年同比，持平的得20分，下降的得40分；

而江苏省的评分办法为年度同级同类医疗机构费用消耗指数从小到大排序，前33%的，得5分，排名34%～66%的，得3分，排名67%～100%的，得1分。

如二级指标病例组合指数，甘肃省的评价标准为年度医疗机构CMI指数与上年同比，持平的得20分，提高的得40分。

而江苏省的评分办法为年度医疗机构 CMI 值与上年同比，增幅在1%及以 上的，得5分，基本持平（±1%）的，得3分，增幅在-1%及以下的，得1分。

由此可见，江苏省对指标的解释更为精细，如病例组合指数指标将基本持平定义为±1%，特殊结算病例占比指标将基本持平定义为±5%。

此外，甘肃省还有一种赋分规则是与比例挂钩。比如集采中选药品使用占比达标率、集采中选药品采购协议量完成比例、集采耗材使用占比、集中采购中选耗材完成比例这四项二级指标，评分标准均为：完成比例100%的得30分；100%～80%之间的，每降低1个百分点减1分；80%以下的不得分。

也就是说，以上四项二级指标，得分区间在10到30分之间，没有1到9分。

而江苏省的类似评分办法则是扣完为止，如病种覆盖率指标（3分），评分办法为年度病种数覆盖率达到75%的，得3分，每下降1个百分点，扣0.5分，扣完为止。

健康界发现，在甘肃省的五个一级指标中，医疗服务效率分值最高，达520分；医疗服务能力次之，达230分。

医疗服务效率包括16个二级指标：

1.费用消耗指数（40分）

2.时间消耗指数（40分）

3.药品消耗指数（40分）

4.耗材消耗指数（40分）

5.平均住院日*（30分）

6.参保患者住院费用实际补偿比（30分）7.参保患者次均住院费用（30分）

8.人次人头比（30分）

9.集采中选药品使用占比达标率*（30分）

10.集采中选药品采购协议量完成比例*（30分）

11.集采耗材使用占比（30分）

12.集中采购中选耗材完成比例（30分）

13.检验检查费用占比（30分）

14.谈判药品配备种类占比（30分）

15.医疗服务收入占比*（30分）

16.剔除有关项后的医疗收入增幅*（30分）

由上可知，和集中采购相关的有四项二级指标，占120分，而江苏省并无指标与集采或者药品相关。

绩效管理评价表有哪些指标？

图：江苏省DRG/DIP 支付方式改革绩效评价指标体系（试行）

整理 | 阳子 

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文/健康界

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